隨著腔鏡手術(shù)技術(shù)的飛速進(jìn)展，也許將來最后仍然需要在腹部做大切口的手術(shù)只有剖宮產(chǎn)。2000年我大學(xué)畢業(yè)工作的時(shí)候，那時(shí)的剖宮產(chǎn)手術(shù)腹部切口處于橫切口的開始和傳統(tǒng)縱切口共存的時(shí)代。腹部橫切口的剖宮產(chǎn)稱為新式剖宮產(chǎn)，它是以色列醫(yī)生M.Stark改進(jìn)的子宮下段剖宮產(chǎn)，以Stark醫(yī)生所工作的醫(yī)院命名為“TheMisgavLadachMethod”剖宮產(chǎn)術(shù)。自1996年Stark醫(yī)生在北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)示范以來，目前在許多醫(yī)院都采用此法施行剖宮產(chǎn)術(shù)。比較兩種腹部手術(shù)切口，縱切口為經(jīng)典腹部外科手術(shù)切口，操作方便，手術(shù)野暴露較好，手術(shù)難度較低。而橫切口手術(shù)視野暴露較差，切口延長受限，手術(shù)難度增加。那么為什么新式剖宮產(chǎn)術(shù)能受到產(chǎn)科醫(yī)生的歡迎呢？1861年，Langer通過對(duì)尸體解剖的研究，繪制出皮膚的紋力線。當(dāng)切口通過這些紋線時(shí)，皮膚邊緣就被拉開，這就是著名的langer線，如圖：
在腹部這些線基本上是水平通過腹部。腹部皮膚垂直切口切斷了Langer線，而橫切口則平行切開了Langer線，因此，橫切口愈合時(shí)瘢痕相對(duì)較細(xì)，而縱切口愈合時(shí)瘢痕較寬，尤其是下腹部。對(duì)于剖宮產(chǎn)和盆腔良性病變的手術(shù)，尤其對(duì)于肥胖婦女，腹部橫切口較縱切口更容易進(jìn)入和暴露腹盆腔，減少傷口愈合中的并發(fā)癥，即比縱切口較少裂開及形成切口疝。在進(jìn)腹過程中，新式剖宮產(chǎn)對(duì)皮下脂肪采取撕拉的方法，使行走在其中的血管、神經(jīng)借助于本身的彈性完整地保留下來，減少出血，減少了因血管結(jié)扎或縫扎而造成的組織缺血，損傷小，更利于切口愈合，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，疼痛程度減輕。
而近年來對(duì)于皮下脂肪是否縫合、皮膚是選擇皮內(nèi)縫合還是絲線縫合的問題有較多的討論。既往口口相傳的觀點(diǎn)包括皮下脂肪層密縫、疏縫、深縫，甚至縫線帶筋膜以消除死腔，尤其是對(duì)于縱切口，但是我們發(fā)現(xiàn)異物反應(yīng)、組織滲液及炎性滲液引流不暢才是脂肪液化、切口延期愈合的主要原因。李瑩、郭瑞、李春陽、郭權(quán)、劉貴鵬、郭慧蘭等對(duì)351名剖宮產(chǎn)患者研究得出結(jié)論：無論縱切口或橫切口，腹部切口皮下脂肪層縫合都不是必需的，皮下脂肪不縫不但可以減少異物反應(yīng)到最低，又不會(huì)影響脂肪層的愈合進(jìn)度與張力，皮下脂肪層不縫合，相對(duì)只存在一個(gè)腔隙，若有滲液，更易引流，可促進(jìn)傷口愈合。腹部切口皮膚的縫合傳統(tǒng)的是絲線縫合，優(yōu)點(diǎn)是具有止血功能，縫合牢固，缺點(diǎn)是多數(shù)患者存在線結(jié)反應(yīng)，易引發(fā)切口紅腫，拆線時(shí)若線結(jié)過緊可能導(dǎo)致絲線斷裂殘留于組織內(nèi)形成蜈蚣狀瘢痕，影響腹部美觀。可吸收腸線皮內(nèi)縫合法是根據(jù)皮下組織原解剖關(guān)系使腹壁切口對(duì)合整齊，有效保留肌膚的完整性，且瘢痕呈一條直線，美觀性較好。
但是，腹部橫切口、皮下脂肪層不縫合、切口皮內(nèi)縫合適合所有的剖宮產(chǎn)嗎？任何事情都有兩面性。兇險(xiǎn)性前置胎盤是近年來發(fā)病率持續(xù)上升的一種妊娠期并發(fā)癥。兇險(xiǎn)性前置胎盤以發(fā)生胎盤粘連、植入以及手術(shù)中發(fā)生洶涌大量出血為特征，輸血及切除子宮概率增加，尤其是宮頸管型兇險(xiǎn)性前置胎盤，若未在有資質(zhì)醫(yī)院及時(shí)救治，產(chǎn)婦病死率增加，病死率可達(dá)10%。這樣的剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中可能牽扯到切除子宮，結(jié)扎髂血管，甚至盆腔填塞等操作，需要行縱切口充分暴露手術(shù)視野。而二次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)、皮下瘢痕廣泛滲血、產(chǎn)婦血小板減少、切口皮緣滲血嚴(yán)重，絲線結(jié)扎止血可能造成多個(gè)線結(jié)存留，且很難止血徹底，影響切口愈合，這時(shí)縫合皮下脂肪和/或絲線縫合皮膚利于止血，可促進(jìn)切口愈合。而對(duì)于皮下脂肪層肥厚超過8cm的切口，即使切口無明顯出血，止血線結(jié)很少，脂肪液化的幾率仍明顯增大，切口較深，滲液不易自行流出是影響切口愈合的一個(gè)重要原因?？稍谄は轮緦又萌胍鳁l自皮膚切口導(dǎo)出，皮膚絲線縫合，促進(jìn)引流，加壓包扎傷口，切口上放置鹽袋，腹帶加壓包扎6小時(shí)，加壓包扎傷口是為了減少滲出，滲血或者滲液都會(huì)減少，促進(jìn)切口愈合。因?yàn)榍锌谑浅氏鄬?duì)開放狀態(tài)的，引流通暢，發(fā)生切口感染的非常的少。當(dāng)引流液減少滲出減少的時(shí)候，橡皮引流條逐步拔出，切不可在手術(shù)后換藥的時(shí)候，覺得滲出液減少，而一下拔出引流條，那樣皮緣很快愈合，下面如果有滲液不能及時(shí)流出，就造成了傷口愈合的假象，在拆完線的時(shí)候就爆發(fā)了。所以引流條一定逐步拔出，當(dāng)滲液非常少或者沒有的時(shí)候，在未愈合的切口涂抹生肌膏，切口便可順利愈合。黃興華、凡艷麗等對(duì)351例婦產(chǎn)科及外科手術(shù)患者在縫合腹部切口時(shí)于腹壁切口皮下組織中放置負(fù)壓引流不予縫合，皮膚采取皮內(nèi)縫合，引流管自腹部切口旁側(cè)導(dǎo)出接負(fù)壓引流得出結(jié)論：不縫合皮下脂肪層的全程持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合皮膚皮內(nèi)縫合，不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕組織反應(yīng)，促進(jìn)切口愈合，而且肌膚美觀，滿足人們的審美需求。負(fù)壓引流相對(duì)于橡皮條引流更迅速且引流徹底，可有效促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)切口可行皮內(nèi)縫合，臨床上值得推廣。但是負(fù)壓引流需要接負(fù)壓引流器，對(duì)基層醫(yī)院應(yīng)用存在一定限制。
