卵巢是個很小的器官,正常時位于盆腔內。由于盆腔大,而卵巢很小,卵巢周圍的空間就格外大,所以卵巢患惡性腫瘤時,多數都是較晚的時候才去就診。因此,晚期卵巢癌占了卵巢癌的絕大多數。少數早期卵巢癌患者被發(fā)現,基本上都是靠運氣,比如體檢或其他手術等。
早期卵巢癌的瘤細胞僅僅局限在卵巢上,屬于I期,但比較少見。一旦腫瘤細胞轉移到盆腔內器官上,就屬于II期了。II期腫瘤當然比I期腫瘤多見。I期腫瘤和IIa期腫瘤,習慣上稱為早期腫瘤。如果卵巢癌的癌細胞轉移到腹腔內器官上,如轉移到大網膜、闌尾、腹壁尤其是膈下等臟器上,或者有了后腹膜淋巴結的轉移,都屬于III期。超出腹腔這個范圍的轉移,屬于遠處轉移,即IV期,如轉移到肝臟內部、肺臟等。遠處轉移的治療價值很小。臨床上習慣于將IIb以上的腫瘤稱為晚期腫瘤,主要指IIb以上和III期腫瘤。IV期腫瘤現在細分為IVa和IVb期腫瘤,IVb期腫瘤就非常晚了,治療價值不大;但IVa期腫瘤指胸水中有癌細胞,其手術方式與IIIc期差不多,徹底手術后的效果還是不錯的,當然,這僅局限在少數水平高的醫(yī)院。
卵巢癌一旦確診,除IVb期腫瘤外,原則上都應該選擇手術治療。跟其它腫瘤不一樣,卵巢癌即使到了IVa期,還有手術價值。其它腫瘤如肝癌、肺癌等惡性腫瘤,到了III期,就沒有手術治療的價值了,但卵巢癌IVa期還有治療價值。卵巢癌的生物學行為與其它腫瘤最不一樣的地方,是卵巢癌一般都局限在腹腔、盆腔內轉移,III期也是如此。從III期到IV期這個過程,似乎比較長。
跟其它惡性腫瘤的手術原則不一樣,卵巢癌的治療原則是“腫瘤細胞減滅術”,就是使用機械方法將腫瘤的絕大部分去除。首先需要切除的,是盆腔內臟器,如對側卵巢、子宮和輸卵管等。其次,要將患者體內容易接受癌細胞轉移的大網膜、闌尾切除。如果肉眼上看不出有什么腫瘤,早期卵巢癌的手術到此為止。如果腫瘤轉移到了腹膜、腸系膜和腸管等臟器上,建議行卵巢癌細胞減滅術。所謂細胞減滅術,就是使用機械辦法將轉移灶上的腫瘤細胞機械性地移除,剩余的癌細胞使用化療等方法殺滅,從而達到治療的目的。對于早期卵巢癌,在行手術治療的同時,還要將盆腔和后腹膜的淋巴結予以清除,以了解卵巢癌的實際期別。因此卵巢癌的手術也稱為分期手 術。
卵巢癌手術是婦科腫瘤中,最顯示手術醫(yī)生膽量的一個手術。手術幾乎沒有什么規(guī)律可循,全靠醫(yī)生自由發(fā)揮。與子宮頸癌的手術不同,卵巢癌手術中,大量的癌細胞附著在其它器官上,比如腹膜、腸管、腸系膜等。這些器官切還是不切?不僅取決于主刀的婦科醫(yī)生,還取決于與婦科手術醫(yī)生合作的外科醫(yī)生。一般而言,對于大塊的、受到侵犯的腸管,多數醫(yī)生主張一切了之,而對于小的、肉眼可見但侵犯不深的轉移性腫瘤,則盡量保留這些器官。比如整個腸管上都有肉眼可見的小腫瘤,或者整個腸系膜上都有一些小的轉移瘤,器官切除就不是個好辦法。最好是保留器官而燒死腫瘤。所謂“燒”,就是使用電刀將腫瘤細胞毀滅。如何在腸管上燒死肉眼可見但體積又不大的瘤細胞,如何使用電刀的功率和時間?完全取決于醫(yī)生的經驗。燒重了會損傷腸管,應該避免;燒輕了難以破壞 瘤細胞,也不行。
卵巢癌中比較考手術技巧的是如何切除有轉移的腹膜?以前使用機械方法,也就是傳統(tǒng)的手術刀剔除腹膜,但臨床上發(fā)現即使切除得很干凈,效果也不好。主要原因是機械方法很難將所有轉移灶的腹膜全部切除?,F在發(fā)現最好是使用電刀將所有的腹膜,象卷地毯那樣干凈、徹底地清除掉。這種方法看起來很恐怖,實際上很簡單。因為腹膜與腹膜下方的組織之間有層間隙,利用這層間隙將腹膜及腹膜上的轉移灶全部切除并不難。難的是切除腹膜的部位,會有很大的滲出。大量滲出液滲出到腹腔內,使患者術后24小時內的水、電解質平衡難以掌握。因此,凡是有大量腹膜被切除的病人,術中一定要麻醉師在手術過程中,在患者的頸部置入中心靜脈壓導管,監(jiān)測患者的中心靜脈壓,指導術后24小時內水、電解質的補充,否則,很容易發(fā)生低血容量休克,危及患者生命。
上面的幾個難點其實都比較容易掌握,最難掌握的是如何切除右側膈下轉移病灶。國內絕大多數婦科腫瘤醫(yī)生沒有接受過上腹部手術的訓練。膈下轉移灶多數位于膈肌上,以右側為主,中間隔個肝臟,后面是下腔靜脈,這個部位長期被認為是手術禁區(qū)。做這個部位的手術時,很容易將膈肌弄破,導致“人工氣胸”、損傷下腔靜脈。一旦損傷了下腔靜脈,基本上等于死。再就是很難完全將這個部位的轉移瘤全部切除。國外也只有部分醫(yī)師做這個手術。但文獻報道發(fā)現,絕大部分會做的婦科腫瘤醫(yī)生,難以完全將這個部位的轉移瘤切除干凈。多數情況下是與肝外科專家一起合作切除。當然,對于掌握了這個技術的專家來說,其實非常簡單。
卵巢癌的預后與手術中是否將腫瘤細胞,尤其是轉移灶上的腫瘤細胞切除干凈。如果殘余腫瘤病灶直徑大于2cm,預后與不做手術差不多。當然,這個問題上在學術界還存在一定的爭議,有人建議如果殘余灶大于2cm時,先進行化療,等殘余灶縮小后再切除然后再化療。但接受這種方法治療的患者,效果不如第一次徹底切除后再化療者。如果手術能將所有的轉移灶切干凈,做到無肉眼可見的腫瘤,是最好不過的事情。如果做不到這一點,做到殘余病灶直徑小于5mm,也是很好的。如果只能做到2cm以下但在5mm 以上,預后比不做手術好得多,但絕對沒有前兩種情況好。
很多醫(yī)生都聲稱手術很成功,做到了“最佳減滅”。但是大約有50%的卵巢癌術前的腫瘤標記物是升高的,因此,手術到底做得好不好,要對比術前術后腫瘤標記物的變化。一般而言,如果血漿腫瘤標記物水平下降得很快甚至術后不久 就降為正常,說明手術的確做得好;如果血漿腫瘤標記物下降得不多,甚至沒有什么變化,說明手術中殘余瘤很大,手術算不上成功。
與其它腫瘤不同,除Ia期卵巢癌患者可以不化療外,其余所有期別的患者都應該在術后接受規(guī)范化療。如果患者很年輕,尚未生育,腫瘤又屬于Ia期, 選擇手術時,也可以考慮在嚴密監(jiān)測下保留患者的生育功能。也就是只切除患側的器官,不切除患者對側的卵巢、輸卵管和子宮。也有人在患者生育后再接受徹底的 手術。在保留生育功能的同時,最好將大網膜和闌尾切除,以免癌細胞轉移到這些部位。這些部位是最容易接受癌細胞轉移的。
卵巢癌手術還是不手術?術前最大的誤區(qū)在于,很多醫(yī)生認為有了腹水就不手術。其實,幾乎所有的晚期卵巢癌術前都有腹水,沒有腹水的晚期卵巢癌很少。腹水并不可怕,可怕的是治療方法不正確。另外一個誤區(qū)是合并胸水后,很多人認為是腫瘤轉移到胸腔內的表現。其實這也是誤解。很多合并有胸水的患者,也是可以手術的。胸水既可以在術中進行處理,也可以在術后進行處理。只要對腹腔內的腫瘤進行了很好的處理,單純的胸水內有癌細胞,對預后的影響并不大。
由于切除膈肌上的腫瘤涉及到外科或者胸外科,切除脾旁的轉移灶也比較困難,涉及到普通外科,所以太專業(yè)化的醫(yī)院,尤其是沒有設立這些科室的醫(yī)院,不適合做晚期卵巢癌的手術。