之所以寫(xiě)晚期卵巢癌的規(guī)范治療，是因?yàn)樵缙诨蛘咻^早期的卵巢癌，我國(guó)的治療水平在多數(shù)醫(yī)院，與國(guó)外差距不大，絕大多數(shù)醫(yī)生已經(jīng)掌握了早期（I期、II期）卵巢癌的治療方法。但是，晚期卵巢癌的治療方法，國(guó)內(nèi)醫(yī)院與國(guó)外醫(yī)院之差距，根本不在一個(gè)數(shù)量級(jí)上。目前，能將晚期卵巢癌手術(shù)做到與國(guó)外一樣好的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不多。
卵巢癌以上皮性癌最常見(jiàn)。因此，這里的卵巢癌，如果沒(méi)有特別說(shuō)明，都是指卵巢上皮性癌。由于起源上的原因，輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌，也具有卵巢癌的一切生物學(xué)行為，相同的診斷和治療原則，因此，這兩個(gè)癌也包括在內(nèi)。如果沒(méi)有說(shuō)明，談卵巢癌的診斷和治療，實(shí)際上是指卵巢、輸卵管上皮癌和原發(fā)性腹膜癌。有的還包括子宮漿液性腺癌。
由于卵巢癌發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)屬于晚期，目前尚缺乏早期診斷工具，因此，晚期卵巢癌的治療，顯得尤其重要。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，卵巢癌曾經(jīng)是美國(guó)人癌癥死亡中的第五位病因，我國(guó)雖然沒(méi)有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，但有資料表明，卵巢癌導(dǎo)致的死亡，在我國(guó)占癌癥死因的第七位，每年大約有4萬(wàn)多人死于卵巢癌。
雖然卵巢癌在絕大多數(shù)醫(yī)師眼里至今還是絕癥，但并非說(shuō)晚期卵巢癌患者就沒(méi)有生存的希望。目前，晚期卵巢癌患者在美國(guó)MD Anderson腫瘤中心等四家頂級(jí)醫(yī)院，其平均生存時(shí)間早就超過(guò)了70個(gè)月，而我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的平均生存時(shí)間，很少有超過(guò)2年的。全國(guó)卵巢癌的5年生存率僅37%，這還是包括了早期卵巢癌的結(jié)果。
什么原因?qū)е挛覈?guó)卵巢癌患者的預(yù)后與國(guó)外差距如此之大？主要原因是我國(guó)第一次手術(shù)原則與國(guó)外醫(yī)院具有的差別。
其實(shí)，卵巢癌患者的預(yù)后，最主要的影響因子就是第一次手術(shù)后殘余瘤的大小。所謂殘余瘤，就是指手術(shù)完畢后沒(méi)有切干凈或者無(wú)法切干凈的腫瘤。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是：當(dāng)殘余瘤直徑大于或等于2厘米時(shí)，患者的預(yù)后是很差的。差到做手術(shù)與不做手術(shù)一樣。當(dāng)殘余瘤小于2厘米但大于1厘米時(shí)，患者的預(yù)后明顯好于不做手術(shù)或者殘余瘤大于2厘米的患者，但其平均生存期大概在21個(gè)月左右，也就是說(shuō)，不足兩年。當(dāng)殘余瘤小于1厘米，且接受了規(guī)則的化療后，患者的預(yù)后會(huì)明顯改善，這也是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界界定的滿意的細(xì)胞減滅術(shù)。其5年生存率大約在30-40%左右。之所以又有這么大的差距，主要是殘余瘤大小并非是用尺子量出來(lái)的，而是醫(yī)生憑主觀感覺(jué)，用眼睛估計(jì)出來(lái)的。目前，美國(guó)有89家醫(yī)院對(duì)婦科腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)制定了標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，每年都要根據(jù)前一年的研究結(jié)果發(fā)表一個(gè)指南，這就是所謂的NCCN指南。
美國(guó)頂尖級(jí)的四大醫(yī)院雖然是這個(gè)指南的牽頭者和參與者，但他們自己有自己的標(biāo)準(zhǔn)：將殘余瘤標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為“肉眼不可見(jiàn)”，或者小于5毫米。雖然只是幾個(gè)毫米最多一個(gè)厘米的差距，但患者的5年生存率卻可以達(dá)到90%以上，患者的平均生存期限達(dá)70個(gè)月，超過(guò)了我們常用的指標(biāo)“5年生存率”。
為什么要把腫瘤的殘余瘤做得這么小？因?yàn)槁殉舶┣谐螅瑹o(wú)論做的多么徹底，體內(nèi)都有殘留的癌細(xì)胞。這些肉眼看不見(jiàn)的癌細(xì)胞，只有化療才能殺滅。但是這些化療藥物，對(duì)腫瘤的滲透作用，僅3-5毫米。因此，殘余腫瘤的直徑越小，被化療藥物全部浸透的幾率就越大。如果小到肉眼不可見(jiàn)的程度，當(dāng)然最后都被殺滅了。如果殘余瘤大于1厘米，總有幾個(gè)癌細(xì)胞無(wú)法被化療藥物滲透進(jìn)去，最后成為復(fù)發(fā)的根源。如果殘余瘤小于1厘米，雖然也會(huì)有癌細(xì)胞成為化療藥物的漏網(wǎng)之魚(yú)，但這個(gè)過(guò)程要長(zhǎng)得多。這個(gè)過(guò)程越長(zhǎng)，預(yù)示患者存活的時(shí)間越久。
晚期卵巢癌指III期和IV期患者。III期指患者的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹腔內(nèi)的一些臟器表面或者腹膜后淋巴結(jié)有了轉(zhuǎn)移，而IV期患者指轉(zhuǎn)移超過(guò)了盆、腹腔。在III期患者中，能把癌細(xì)胞徹底清除，做到“肉眼不可見(jiàn)”這個(gè)狀態(tài)的，全世界沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生聲稱可以全部做到。頂尖高手也只聲稱可以對(duì)91%的患者做到徹底清除。在美國(guó)，受過(guò)專門(mén)外科手術(shù)訓(xùn)練的婦科腫瘤醫(yī)生，手術(shù)殘余瘤的標(biāo)準(zhǔn)還是限定在1厘米內(nèi)， 但僅僅只有46%的患者會(huì)遇到專門(mén)的婦科腫瘤醫(yī)師；其余54%的患者，其手術(shù)是普通婦科醫(yī)師或者婦產(chǎn)科醫(yī)師甚至外科醫(yī)師做的。這也是卵巢癌至今為什么還是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。由于晚期卵巢癌的手術(shù)需要肝膽外科醫(yī)師、胃腸外科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師甚至胸外科醫(yī)師的參與，才能達(dá)到把腫瘤徹底清除的目的，所有很多學(xué)科不全面的?？漆t(yī)院，就很難把卵巢癌的手術(shù)做好。限制手術(shù)醫(yī)師將腫瘤徹底清除的主要原因是，如果手術(shù)醫(yī)師沒(méi)有一個(gè)配合良好的團(tuán)隊(duì)，而自己又無(wú)法單獨(dú)切除膈肌、肝表面、脾曲甚至腸管上的腫瘤，使得腫瘤在這些部位殘留下來(lái)，手術(shù)效果就會(huì)大打折扣。
由于婦科醫(yī)師沒(méi)有辦法把腫瘤徹底切除，有人就先對(duì)患者進(jìn)行化療3個(gè)療程后，再進(jìn)行手術(shù)。這樣，的確會(huì)使患者的腫瘤切除率提高，但長(zhǎng)期的隨訪觀察表明，這種“化療-手術(shù)-化療”后的患者，其平均生存期大約在22個(gè)月左右，與手術(shù)中將腫瘤的殘余瘤切到大于1厘米小于2厘米差不多。因此，這個(gè)所謂的中間手術(shù)方案，正逐步被學(xué)術(shù)界放棄。實(shí)際上，只有當(dāng)手術(shù)的確無(wú)法切除時(shí)，才建議先切除大部分腫瘤，化療2-3個(gè)療程后，再將第一次無(wú)法切除的腫瘤，重新切除。遺憾的是，這類患者的預(yù)后也不怎么好。不如第一次將腫瘤徹底切除，達(dá)到肉眼不可見(jiàn)然后規(guī)范化療的患者。
要徹底切除晚期卵巢癌患者體內(nèi)的腫瘤很難嗎？答案是否定的。一個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)與外科醫(yī)生合作，經(jīng)過(guò)15年左右的合作，基本上都可以達(dá)到肉眼不可見(jiàn)的程度。我國(guó)的醫(yī)院體制多數(shù)是綜合性醫(yī)院，與外科醫(yī)師合作做好一臺(tái)手術(shù)，比個(gè)體單干為主的美國(guó)醫(yī)療體制具有更多的優(yōu)越性。一般花12年左右的時(shí)間，就可以達(dá)到這個(gè)程度。
